HOME 병원이용안내 의무기록사본 발급 안내
의료법 제21조 3항에 따라 환자 본인이 아닌 경우에는 환자와의 관계 확인 및 환자 동의 여부 확인을 위해 아래와 같은 구비서류가 필요함을 알려드립니다. 단, 미지참시 진료기록 사본 발급은 불가합니다.
| 신청자 | 구비서류 | 비고 | |
|---|---|---|---|
| 환자 | 본인 | 본인신분증 | 사진 있는 신분증 ★ 만 17세 미만은 본인 신청시 신분증(여권 ,학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등 초본으로 본인확인 |
| 친족 | 배우자 직계존속/직계비속 배우자의 직계존속 |
신청자 신분증 환자의 자필 동의서 가족관계증명서 등 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 |
환자 신분증 ★ 만 17세 미만은 강제사항 아님 환자의 자필 동의서 안내 ★ 만 14세 미만인 경우는 제외 |
| 대리인 | 친족 이외의 지정대리인(형제, 자매, 며느리, 사위, 보험회사 등) | 신청자 신분증/ 환자 신분증 사본 환자의 자필 동의서 환자의 자필 위임장 |
환자 신분증 ★ 만 17세 미만은 강제사항 아님 환자의 자필 동의서 안내 ★ 만 14세 미만은 법정대리인이 작성 |
| 구분 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 사망환자 의식불명 행방불명 의사무능력자 |
신청자의 신분증 가족관계증명서 등 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 사망사실확인서류/의식불명확인 진단서/ 행방불명확인서류/의사무능력자 확인 진단서 ※제적등본등 형제/자매 관계를 확인할 수 있는 서류 (친족이 없어 형제/자매가 신청할 경우만 해당) ※진료기록사본발급확인서(형제/자매 신청시 직접 작성) |
환자의 친족이 대리인에게 위임시 친족과 대리인간의 위임장 및 발급범위 확인을 위한 동의서 및 대리인 신분증 추가 ※ 단, 환자의 친족이 아무도 없을 경우 해당 증빙 서류 지참 후 형제/자매가 발급 또는 대리인 선임가능 |
| 신청자 | 만 14세 미만 | 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 |
|---|---|---|
| 환자 | 환자신분증(여권,학생증 등) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본(필수사항) | |
| 친족 (부모, 조부모, 외조부모) |
신청인(친족) 신분증 가족관계증명서 등 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 |
신청인(친족)신분증 환자 신분증 사본(여권,학생증_강제사항 아님) 가족관계증명서 등 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 환자의 자필 동의서 |
| 친족 이외의 지정대리인 (형제, 자매, 이모, 고모, 보험회사 등) |
신청자 신분증 부모님(법정대리인) 신분증 사본 가족관계증명서 등 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 부모님(법정대리인) 자필 동의서 부모님(법정대리인) 자필 위임장 |
신청자 신분증 환자 신분증 사본(여권,학생증_강제사항 아님) 환자의 자필 동의서 환자의 자필 위임장 |
| 발급시간 | 평일 : 08:30 ~ 17:30 , 토요일 : 08:30 ~ 12:30 , 공휴일은 휴무 ※ 진료과 접수 시 예약환자 등으로 지연될 수 있으므로 마감전에 접수/신청하셔야합니다. |
|---|---|
| 발급장소 | 의무기록사본발급 창구 본관 2층 : 17번창구 ※ 구비서류 중 주민등록등/초본은 민원무인발급기 운영 중이니 참고하시기 바랍니다. |
| 발급수수료 | 기본(1매 ~ 5매까지) : 1매당 1,000원, 추가(5매초과 1매당) : 100원 두개 이상의 진료과일 경우 진료과별 산정 |
☎ 의무기록 사본발급 문의전화 : 02-901-3473(의료정보팀)